別記様式第３号（第５条関係）
　　年　　月　　日
　　八百津町長　様
申請者　住所　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

特定建築物等耐震改修工事実施計画書

　八百津町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて、下記のとおり実施計画書を提出します。

記
住宅所在地	八百津町	
住宅所有者		
建築年月	年　　　　　月	
構造・規模・面積	造	階建	延べ床面積	㎡	
居　住　者　承　諾	居住世帯数（　　　　　）
承諾者　　氏名　　　　　　　　　　　　	
耐震診断の実施年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
耐震診断を行った建築士	（　　　　）建築士（　　　　）登録第　　　　　号　氏名　　　　　　　　　　　　
（　　　　）知事登録　第　　　　　号　建築事務所名　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　	
改修設計・工事監理を行う建築士	（　　　　）建築士（　　　　）登録第　　　　　号　氏名　　　　　　　　　　　　
（　　　　）知事登録　第　　　　　号　建築事務所名　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　　　　TEL 　　　　　　　　　　　　	
耐震改修前の評点（Is値）	Ｘ方向		Ｙ方向		
耐震改修後の評点（Is値）	Ｘ方向		Ｙ方向		
耐震改修工事予定工期	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
建築物の耐震改修の促進に関する法律に基づく建築物の耐震改修の計画の認定	認定番号		
	認定日		
補助対象費用	円（税込）	
添付書類	①　耐震診断結果又は構造再計算報告書の写し
②　耐震改修工事の改修計画図面（改修計画前後）
③　耐震改修工事費の内訳書の写し
④　耐震改修工事後の評点の確認できる計算書
⑤　税完納証明書
⑥　耐震改修の計画の認定通知書の写し
⑦　改修設計・工事監理を行う建築士の免許の写し
⑧　耐震改修工事の工程表
⑨　建築時期、建築物所有者の確認できる書類
　　　　（建築確認済証、登記事項証明書、名寄帳の写し等）
⑩　管理組合又は管理組合法人の代表者が確認できる書類の写し
※　⑨、⑩については診断時と変更が無ければ添付を省略できます。