別記様式第７号（第７条関係）
　　年　　月　　日
　　八百津町長　様
申請者　住所　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

耐震診断完了報告書

　　　　年　　　月　　　日付けで承諾された建築物耐震診断事業を完了しましたので、八百津町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

耐震診断事業内容	□　耐震診断	
承諾番号	号	承諾年月日	　　　年　　　月　　　日	
建築物	住所		
所有者	氏名		
	所在地	八百津町	
建築物	用途		
の概要	構造	造	延べ床面積	㎡	
	建築年月	　　　年　　　月	設計図書	有・無	
	住所		
耐震診断を	氏名		TEL		
	資格	(　　　　　)建築士(　　　　　)登録　第　　　　　　号	
		建築士事務所名称		
依頼するもの		(　　　　　)知事登録　　　第　　　　　　号	
		その他の資格等：	
添付書類	①	耐震診断の場合は、耐震診断結果報告書の写し
②　耐震診断の結果について、八百津町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第３条第1号オによる専門機関の判定書の写し
②	　領収書の写し