別記様式第８号（第７条関係）
　　年　　月　　日
　　八百津町長　様
申請者　住所　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

耐震改修工事完了報告書

　　　　年　　　月　　　日付けで承諾された耐震改修工事を完了しましたので、八百津町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記
耐震改修工事名称	□　住宅耐震改修工事　	
	□　特定建築物等耐震改修工事（□特定建築物・□緊急輸送道路）	
承諾番号	号	承諾年月日	　　年　　　月　　　日	
建築物	住所		
所有者	氏名		
	所在地	八百津町	
建築物	用途		
の概要	構造	造	延べ床面積	㎡	
	建築年月		
事業完了年月日		
工事監理者による耐震改修工事後の耐震性能の確認	『耐震改修工事における耐震性能の確認』
　本件の耐震改修工事は、耐震改修計画に基づき実施されており、改修後の耐震評点を有することを証します。
　　　　　年　　　　月　　　　　日
(　　　　　　)建築士（　　　　　）登録第　　　　　　　号　工事監理者　　　　　　　　　　　　　　　㊞
(　　　　　　)知事登録　第　　　　　　　号　建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事
施工者	氏名
営業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建設業の許可（　　　　　　）　第　　　　　号
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
添付
書類	①　改修計画設計者との設計契約書の写し
②　工事監理者との工事監理契約書の写し
③　工事施工者との工事請負契約書の写し
④　工事監理の報告書(工事監理者の記名・押印のあるもの)
⑤　工事写真（耐震改修工事箇所毎に着工前、施工中及び完了時が確認できるように撮影し、部位がわかる図面を添付すること。）
⑥　領収書