様式第1号（第５条関係）
罹災証明交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
八百津町長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）
住所（居住）	八百津町	
世帯主名		
罹災原因	水害・風害・地震・その他（　　　　　　　　　　）	
罹災住家	□持ち家
□借　家（持ち主）	
罹災年月日	　　年　　月　　日　　時　　分頃	
罹災の概要	
	
添付書類	□被害状況の写真　□被害場所の地図　□その他	
世
帯
人
員	氏　　　　　名	続柄	適　　　　　用	

				

				
備　考	１　罹災証明書は、民事上権利義務関係に効力を有するものではありません。
２　罹災程度は、家屋を対象として、１棟ごとの母屋で判定します。
住家以外の建物、塀・門塀などの付帯物、動産（車両）や家財は、罹災証明の対象にはなりません。