様式第2号（第5条・第6条関係）
被　災　証　明　交　付　申　請　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
八百津町長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）
　　下記の通り被災しましたので、証明願います。
被災場所	八百津町	
被災物件		
被災原因	　　年　　月　　日に発生した　　　　　による被害	
添付書類	□被害状況の写真　□被害場所の地図　□その他	

被　災　証　明　書
　上記の通り、被災したことを証明します。
　　　　　年　　月　　日

被災証明について
１．	この証明書は、民事上の権利義務関係に効力を有するものではありません。
２．	「被災証明書」は、住家以外の建物、塀・門塀などの付帯物、動産（車両）や家財などの被害の
事実を証明するものです。
３．原則として再発行はいたしませんので、必要な場合はコピー等で対応願います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八百津町長　　　　　　　　　　印