様式第1号(第5条関係)
診断書
氏名	　	生年月日	
　　　　年　　月　　日
	性別	男・女	
傷病名	　	負傷発病年月日	年　　月　　日	
傷害の部位	　	初診年月日	年　　月　　日	
既往症	　	既存障害	　	治癒年月日	年　　月　　日	
療養の内容及び経過	　	
障害の状態の詳細	（図で示すことができるものは図解すること）

	
節運動範囲	種類範囲
　部位	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	

　上記のとおり診断します。

郵便番号　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

病院及び診療所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　　　　病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療担当者氏名