様式第13号(第15条関係)

災害援護資金償還免除申請書
貸付番号	　	　	
借受人氏名	　	貸付けを受けた日	年　　月　　日	貸付金額	円	
						
償還方法	年賦・半年賦・月賦	償還期限	年　　月　　日	償還金額	円	
						
免除申請額	円	(償還未済額の	全部	円)	
			一部で		
免除申請理由及び理由発生年月日又は理由継続期間	　	

免除申請者	フリガナ	　	男・女	年　　　月　　　日　生　　	
	氏名	　			
					
	現住所	　	
	本籍	　	
	借受人との関係	　	職業	　	
	勤務先及び所在地	　	
借受人又はその相続人	フリガナ	　	男・女	年　　　月　　　日　生　　	
	氏名	　			
					
	現住所	　	借受人との続柄	　	
	職業	　	勤務地及び所在地	　	
連帯保証人	フリガナ	　	男・女	年　　　月　　　日　生　　	
	氏名	　			
	現住所	　	借受人との関係	　	
	職業	　	勤務地及び所在地	　	
　　上記のとおり災害援護資金の償還を免除されたく申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

免除申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　八百津町長　　様