様式第１号（第９条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様

排水設備等計画確認（工事）申請書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　
排水設備計画の確認を受けたいので申請します。
設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　　番地　　　　（　　　　　　　　自治会）	
土地所有者	私が所有する上記の土地に排水設備を設置することを承諾します。
住所
氏名	
施工区分	１．排水設備等　　　　　　２．除害施設	
設置区分	１．新　　　築　　　　　　２．増　　設　　　　３．改造	
建物区分	１．新　　　築　　　　　　２．既設（くみ取り）　　　３．既設（浄化槽）	
使用区分	１．一般住宅　　　２．店舗用　　　　３．工場用　　　　　　４．事務所用
５．公共施設　　　６．共同住宅　　　７．店舗併用住宅　　　８．病院
９．その他（　　　　　　　　　）	
使用水区分	１．水道水　２．井戸水　３．水道水と井戸水の併用　４．その他（　　　　　　）	
使用人員	　　　　　　　　　人	
施工期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工者	住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　　　）　　　　　－	
担当技術者名		電話番号	（　　　　　）　　　　－	

受益者負担金	□	完納	□未賦課	納付中　□期別　　□年一括	□滞納	
備考		

課　　長		課長補佐		係　　長		係　　員		
点検審査員	

※添付書類は、排水設備設計図その他必要と認められる書類
※縦断図は、排水主管の１系統の延長が２０ｍを超える場合は記入する
こと。ただし、２０ｍ以内であっても宅地の高さが低い場合や、宅地の
高さが同一でない場合は記入すること。
※太枠内のみ記入すること。
添付書類（第９条関係）
排水設備設計図	公共ます番号		申請者氏名		設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　番地	
位置図（住宅地図を添付すること。）

	平面図（縮尺：1/　　　）　（縮尺は1/100～1/200程度）
(注)排水枝管径も記入すること。	
縦断面図（縮尺：縦1/20、横1/200）		
			
管径			
勾配			
距離			工事施工者	
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
管低高					
地盤高