様式第２号（第９条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様

除害施設設置計画書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　

八百津町下水道条例第６条の規定により、次のとおり申請します。
申請区分	□	新設　　　　　　　□　増改築	
事業場の名称		
事業場の所在地	八百津町	
施工業者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　）　　　　－	
工事施工期間	　　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日　まで	
除害施設の構造	別紙のとおり	除害施設の使用方法	別紙のとおり	
汚水の処理方法	別紙のとおり	汚水の量及び水質	別紙のとおり	
用水排水の系統	別紙のとおり	
※添付書類
１．除害施設の構造詳細図
２．除害施設の使用方法
３．汚水の処理方法
４．汚水の量及び水質
５．その他町長が必要と認める書類