様式第５号（第13条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様

排水設備等工事完了届出書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　

排水設備の工事が完了したので届け出ます。
設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　　番地　　　　（　　　　　　　　自治会）	
完了年月日	　　　年　　　月　　　日	
工事施工者	住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号（　　　　　　　）　　　　　－	
備考		

検査年月日	　　　　　年　　　月　　　日