様式第８号（第16条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様

公共下水道使用開始（休止）届出書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　

次のとおり届け出ます。
設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　　番地　　　　（　　　　　　　　自治会）	
使用者	住　　所

氏　　名

電話番号　（　　　　　　　）　　　　　－	
使用開始年月日	　　　年　　　月　　　日	
使用休止年月日	　　　年　　　月　　　日	
使用水区分	１．水道水　２．井戸水　３．水道水と井戸水の併用　４．その他（　　　　　　）	
使用人員	　　　　　　　　　人	
上水量水器番号	　　　　　　―	
指示数量	　　　　　　　　　㎥	
備考