様式第９号（第17条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様

公共下水道使用者変更等届出書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　

公共下水道使用者等に変更があるので次のとおり届け出ます。
排水設備等設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　番地　　　（　　　　　自治会）	
新所有者・使用者	住所	
	□所有者　□使用者　　氏名	
	電話番号	
変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査済証番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　号	
使用区分	□一般家庭　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　人	
使用水の種別	旧	□水道水　□井戸水　□水道・井戸兼用　□井戸はあるが使用していない	
	新	□水道水　□井戸水　□水道・井戸兼用　□井戸はあるが使用していない	
特記事項		
備考		

処理欄
上水道整理番号		
上水道量水器番号		
井戸水量水器番号