様式第１０号（第19条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様

汚水量申告書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　

次のとおり汚水量を申告します。
排水設備等設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　番地　　　（　　　　　自治会）	
事業所名又は施設名		
業種		
使用水の種別	□水道水　□井戸水　□水道・井戸兼用　□井戸はあるが使用していない	
使用者番号		
上水道量水器番号	　　　　　　　―	
井戸水量水器番号	　　　　　　　―	
使用期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
使用水量	　　　　　　　　　㎥	
汚水量	　　　　　　　　　㎥	
汚水量の算出根拠	当月汚水量を次のとおり算出しました。
　　　　年　　月から　　　　年　　月までの合計水量
　　　　　　　㎥　÷　８ヶ月　＝　　　　　　　㎥

　汚水量　　　　　　　㎥	
備考