様式第１２号（第21条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様

物件設置許可申請書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　

次のとおり公共下水道の排水施設に物件を設置したいので申請します。
申請区分	□	新規　　　　　　□　変更	
設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　番地　　　（　　　　　自治会）	
設置物件		
設置目的		
設置期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工業者	住　　所

氏　　名

電話番号（　　　　　　　）　　　　　－	
添付書類	位置図・平面図・断面図・構造図・求積図・承諾書	
備考