様式第１６号（第23条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様

使用料等減免申請書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　

公共下水道使用料等の減免を受けたいので申請します。
排水設備等又は
占用物件の設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　番地　　　（　　　　　自治会）	
申請区分	□使用料　　　　　□占用料	
所有者又は使用者	住所	
	□所有者　□使用者　　氏名	
使用開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査済証番号	第　　　　　　　　　号	
使用区分	□一般家庭　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
使用人員	　　　　　　　　　　人	
使用水の種別	１．水道水　２．井戸水　３．水道水と井戸水の併用　４．その他（　　　　　　）	
上水道整理番号		
上水道量水器番号	　　　　　　　―	
井戸水量水器番号	　　　　　　　―	
減免対象額	□使用料　　　　　　　　　円　　□占用料　　　　　　　　　　円	
減免理由		
備考