様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　八百津町長　　　　　様

下水道事業受益者申告書

　　　　　次のとおり下水道事業の受益者であることを申告します。

受益者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　　　　　)　

公共ます番号	　　　　―　　　　―	公共ます設置場所	八百津町　　　　　　　　番地	
受益者を決定する際に協議した者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
建築物の用途別によるし尿浄化槽の処理対象人員算定基準(JIS―A―3302)
※専用住宅以外の場合に住宅以外の部分について記入してください。	建物の用途	算定単位(面積又は定員等)	備考	
	　	　	　	
負担金の納入方法	　□　口座振替

　□　窓口納付	　　□　　3年分の一括納付
→　□　　1年分の一括納付
　　□　　3年間12回各期納付	

処理欄	JIS算定人員	負担金決定通知