様式第6号(第14条関係)
年　　月　　日　

　　　　八百津町長　　　　様

下水道事業受益者負担金減免申請書

　　　下水道事業受益者負担金の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
公共ます設置場所	　八百津町	公共ます番号	―　　　―	
受益者	住所	　	
	氏名	　　	
	電話番号	　　　　(　　　　　)　　　　　　―	
減免を受けようとする理由	　	

処理欄

摘要条項		条例第7条、同規程別表第2該当	
決定	承認　・　不承認	減免率	％	減免額	円　	
通知文書	　　年　　月　　日

第　　　　　　　　　号	公共ます番号