様式第４号（第10条関係）
　　　　年　　月　　日
八百津町長　様
公共ます設置申請書

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　）　　　－　　　　　　
次のとおり公共ますの設置を申請します。
設置場所	八百津町　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	自治会名		班		
土地所有者	住所		
	氏名		電話	(　　　)　　　‐	
建物所有者	住所		
	氏名		電話	(　　　)　　　‐	
居住者	住所		
	氏名		電話	(　　　)　　　‐	
建物種別		
使用水の種別	１．水道水　２．井戸水　３．水道水と井戸水の併用　４．その他（　　　　　　）	
備考		
公共ます位置の立会い希望日
　　　　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時　　　分

八百津町水道環境課記入欄（この欄には記入しないでください。）	
公共ます蓋
　塩ビ製
　鉄蓋(t-2)
　防護蓋(t-14)	宅地の高さ
　道路と同じ高さ
　道路より低い(約　　　m)
　道路より高い(約　　　m)	道路から建物までの距離
　距離なし
　距離あり(約　　　　m)
　排水設備の検討必要	便所の種類
　くみ取式
　単独浄化槽
　合併浄化槽	
公共ます設置位置
立会者署名	　　年　　　月　　　日