様式第３号（第5条関係）

地元自治会等周知実施報告書
年　　　月　　　日
八百津町長　様
事業者　　住　所
氏名又は名称　
及び代表者氏名

地元自治会等に対し次のとおり周知等を行いましたので報告します。
周知方法	説明会の開催　・　個別訪問　・　その他（　　　　　　）	
実施日	年　　　月　　　日（　　）　	
実施場所	　会場名・訪問先　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
説明者氏名	　	
説明した相手方		
説明内容	
（配布資料を添付）	
地元自治会・地域住民等の意見、要望		
意見・要望に対する回答や対応		

上記報告については、説明会等の内容と相違ありません。

　　　年　　　月　　　日

□	地元自治会長　　　　　　　自治会名
□	地元代表者　　　　　　　　住　　所
□	隣接土地所有者　　　　　　　
□	その他関係者　　　　　　　氏　　名

※説明会にあっては代表者（自治会長）、個別訪問にあっては隣接土地所有者、その他関係者の署名