別記様式(第２条関係)
個人情報取扱事務登録簿

登録年月日	
　　　　　年　　　月　　　日	変更年月日	  　   　　年　　　月　　　日	
		廃止年月日	           年　　　月　　　日	
事務の名称		
事務の目的		
対象者の範囲	                         　　              （対象者数　            人）	
担当課	                     課  （個人情報保護主任　                         ）	
要配慮個人情報の有無	□有　　　□無	
個人情報の項目	

一般的取扱事項	  基本的事項	  経歴・成績	　  経済状況	    生活事項	  　 心身	
	☐氏名
☐性別
☐生年月日
☐本籍・国籍
☐住所
☐電話番号
☐印影
☐
☐	☐学業・成績
☐職業・職歴
☐地位
☐資格
☐成績・評価
☐賞罰
☐
☐
☐	☐所得・収入
☐資産状況
☐取引状況
☐納税状況
☐公的扶助受給
☐口座番号等
☐
☐
☐	 ☐家族状況
 ☐親族・続柄
 ☐婚姻
 ☐居住状況
 ☐社会的活動
 ☐団体加入状況
 ☐意見・要望
 ☐趣味・嗜好
 ☐	 ☐体格・体力
 ☐健康状態
 ☐運動能力
 ☐障害
 ☐傷病歴
 ☐妊娠・出産
 ☐容姿
 ☐写真・肖像
 ☐	

制限的取扱事項	☐思想・信条
☐信教
☐支持政党
☐人種
☐犯罪に関する事項
☐その他社会的差別の原因となる事項	    制限的取扱事項の取扱根拠及び理由	
		 ☐法令等に定めがある
  〔根拠法令〕	

個人情報の収集先	☐本人から収集
☐本人以外から収集
  ☐実施機関内
  ☐他の実施機関
  ☐他の官公庁
  ☐民間・私人
  ☐その他	

その他	  記録形態	処理形態	外部との電子結合	事務処理委託	
	☐文書
☐図画
☐電磁的記録
☐その他	☐電子計算機処理
（サーバーでの処理　
☐有　☐無）

☐手作業処理
	☐有
ﾃﾞｰﾀの外部保存
　　☐有
（保存先　　　　　　　）　　☐無
☐無	☐有
☐無	
備考