様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　                        　　　　年　　月　　日

八百津町長　　様       

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　(申請者)　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名                            　  

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

                                電　　話（　　　　　　　　　　　　　　）

八百津町協働のまちづくりスタートアップ事業補助金交付申請書

　八百津町協働のまちづくりスタートアップ事業補助金を受けたいので、八百津町協働のまちづくりスタートアップ事業補助金交付要綱第６条の規定により申請します。                           
                                    記
１．  事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　円
２．　うち補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　円
３．　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
  ４．　添付書類
　　　（１）団体の概要及び団体構成員名簿
　　　（２）申請する補助事業の概要及び収支計画書
　　　（３）次年度以降の事業計画書（３年分）
　　　（４）申告書兼同意書
　　 　（５）団体規約
　（６）図面、見積書の写し（２社以上）、現地写真などの参考資料
（７）その他町長が必要と認める書類

団体の概要
団体名		
代表者氏名		
団体住所		
設立・開始年月日	          年　　　月　　　日	
団体の人数	　　　　　　　　　　　　人（　　　　年4月1日現在数）	
主な活動場所		
設立目的・団体の目的	

	
これまでの活動実績	

	
連絡先	住所
氏名
TEL
e-mail	

団体構成員名簿
団体名		

	氏名	住所	役職	備考	
1					
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3					
4					
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6					
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申請する補助事業の概要
団体名		
整備場所		着手予定日
完了予定日	自　　  年  月  日
至　　  年  月  日	
事業費（全体経費）	　　　　　　　　円	補助申請額	　 　　　 　　　 円	
事業の目的

	
事業の内容

	
事業の効果

	
収支計画書
総事業費	A	　 　　　　円	補助申請額	B	円	
			団体の支出等	A-B	円	

収入の部　　　　                                           （単位：円）
項目	予算額	内容	
補助申請額	B		
自己資金			

収入合計	A		

支出の部 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	うち補助対象経費	積算単価など具体的内容	

				

				

				
				
支出合計	A			
※　欄が不足する場合は、別紙で提出してください。
※　総事業費、収入合計、支出合計（A）は同額となります。
次年度以降の事業計画書（３年分）

年　度	事業実施（予定）内容	所要経費の内容	

補助事業終了後１年目
　　　　年度

		収入見込み

支出見込み	

補助事業終了後２年目
　　　　年度

		収入見込み

支出見込み	

補助事業終了後３年目
　　　　年度

		収入見込み

支出見込み	

申告書兼同意書

八百津町長　様

【申請者】
住所
団体名
代表者名　　　　　　　

　　年度八百津町協働のまちづくりスタートアップ事業補助金に応募する事業について、下記のチェックボックスにチェックを入れた項目に相違ないことを申告及び同意します。
記

１．申告事項
□　八百津町に主な活動場所を有し、同一世帯でない町民が５人以上で構成されている町民活動団体であること
□　事業を申請のとおり実施でき、終了後に所定の報告ができること（終了後３年間）
□　政治活動及び宗教活動を目的としていないこと
□　団体の構成員及び同一世帯の者が八百津町暴力団排除条例（平成２４年八百津町条例第１４号）第２条第２号に規定する暴力団員でない者
□　施設等の建設や整備を目的とする事業でないこと
□	 過去に八百津町協働のまちづくり事業補助金の交付を受けた団体でないこ
と（団体の半数が同じ構成員で構成されている場合は、同じ団体とみなす）
□	 団体の構成員に町税等の滞納がないこと
□	 事業を取り組むにあたり、必要な許可等を全て取得していること

２．同意事項
□　上記について、町の担当者が調査確認することに同意します。なお、このことについて、申請者以外の団体構成員全員の同意も得ています。