様式第８号（第１３条関係）
年　    月　    日

　八百津町長  様

                                住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　(交付決定者)
　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名                            　  

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名                           ㊞

八百津町協働のまちづくりスタートアップ事業補助金交付請求書

  　　　　年　　月　　日付　八百津町指令　第　　　号で交付決定のあった補助金について、　　　　年　　月　　日付で確定通知がありましたので、八百津町協働のまちづくりスタートアップ事業補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．補助金の内訳　　交付決定通知額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　既受領済額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　今回請求額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　未受領額　　　　　　　　　　円

  ＜振込先金融機関＞

金　融　機　関　名	
種　目	
口　座　名　義	
　　　　　

銀行・金庫・組合

支店	普通　　当座		
	口座番号	

	
	№