様式第９号（第１３条関係）
年　　月　　日
八百津町長　様
住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　(交付決定者)
　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名                            

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　㊞　

八百津町協働のまちづくりスタートアップ事業補助金概算払請求書

　　　　　　年　　月　　日付　八百津町指令　　　第　　号で交付決定のあった補助金について、八百津町協働のまちづくりスタートアップ事業補助金交付要綱第１３条第３項の規定に基づき、下記のとおり概算払の請求をします。

記

１．補助金の内訳　　交付決定通知額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　既受領済額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　今回請求額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　未受領額　　　　　　　　　　円

２．概算払を必要とする理由

３．振込先口座
	金融機関名		
	預金種目	当座　・　普通	
	口座番号		
	口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ