様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　八百津町情報発信施設入館料減免申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八百津町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　八百津町情報発信施設条例施行規則第４条第１項の規定により、入館料を減免され
るよう申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　減免を受けよう１．とする者の氏名　　又は団体名　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　人　数　　　	
　　　　　人　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　２．住　　　所　　　　　　　　　　　	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

３．連　絡　先
	　ＴＥＬ	　　　　　　　　　	　ＦＡＸ	　　　　　　　　	
　　　　　　　　　４．入館日時　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　分　～　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　分　　　　　	
　　　　　　　　　５．減免申請の理由　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
　
※　以下の欄は、町で記入します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　決裁覧　　　　　　	町　長	副町長	課　長	課長補佐	係　長	主　任	　　　　 係　　　　 	
	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　
上記の者から、入館料減免申請がされたので、次のように減免してよろしいか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　減免の可否　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　
　□可　　　□否　　　　　　　　　　	

減 免 の 理 由	
□八百津町情報発信施設条例施行規則第４条第１項第１号の規定による（本町主催事業）

□八百津町情報発信施設条例施行規則第４条第１項第３号の規定による(町長が特に認めたもの)

その他、減免における諸条件及び意見