様式第１号（第４条関係）
八百津町帯状疱疹予防接種費用助成申請書兼請求書
年　　月　　日
八百津町長　様　　　　
私は、帯状疱疹予防接種費用の助成を受けたいので、八百津町帯状疱疹予防接種費用助成事業実施要綱第４条に基づき、関係書類を添えて申請します。
また、本事業の対象者であることを確認するため、八百津町が必要に応じて住民基本台帳の閲覧及び医療機関等へ照会することに同意します。
（被接種者）
申請者	フリガナ		生　年　月　日	接種時の
満年齢	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　印	年　　月　　日	歳	
	住　　所	八百津町			
予防接種の内容	種　　類	乾燥弱毒生水痘ワクチン
（生ワクチン）	乾燥組換え帯状疱疹ワクチン
（不活化ワクチン）	
			１回目	２回目	
	接種年月日	年　　　月　　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	接種費用	円	円	円	
	助成金額	４，０００　円	１０，０００　円	１０，０００
　円	
振込先	金融機関	銀行　信用金庫　　　　　　　　　本店　支店
農協　　　　　　　　　　　　　　　　出張所	
	フリガナ		種　　別	普通　・　当座	
	口座名義		口座番号		
	ゆうちょ銀行	記号		番号			
＜添付書類＞　
・領収書（原本）
・診療報酬明細書（原本）または、接種したワクチンの種類及び接種日がわかる書類	
【備　考】
１　「予防接種の内容」欄は、いずれか一方のワクチンを選択し、記入ください。
２　「振込先」欄の「口座名義」は、申請者名義に限ります。
※　申請書に記載いただいた個人情報は、帯状疱疹予防接種費用助成の申請の審査、交付決定及び交付の為に利用します。　

※以下は、町記入欄につき記入しないでください。　　　　　　　　　　　　受　付　印
受付番号		
助成決定金額	円