様式第２号（第５条関係）

八百津町帯状疱疹予防接種費用助成不交付決定通知書

年　　　月　　　日
　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

八百津町長　　　　　　　　　印

年　 　月　　日付けで申請のありました八百津町帯状疱疹予防接種費用助成金については、下記の理由により不交付となりましたので通知します。

記

・不交付の理由