様式第1号(第6条関係)

調整給付金(※)支給確認書
※　調整給付金とは、令和6年度に実施する所得税・個人住民税所得割の定額減税を十分に受けられない(定額減税可能額が、令和6年分の推計所得税額又は令和6年度分の個人住民税所得割額を上回る)方に対し、当該上回る額の合算額を基礎として1万円単位で切り上げて算定した額を支給するものです。	
　令和6年の所得税(推計)及び令和6年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　以下の内容を確認して、令和6年10月31日(木曜日)までに、この確認書と本人確認書類等を返送して下さい。
　審査の上、以下のとおり給付金を振り込みます。
　　支給方法
　　支給日
　　支給口座
　　支給額　　　　　　　　円	※支給口座が空欄の場合は、「(2)給付金の振込先口座の変更等」をご確認ください。	
(1)　調整給付金の支給額及び算出式
所得税	定額減税可能額　　　　　　　　　　　令和6年分推計所得税額　　　　　控除不足額(①)
(3万円×(本人＋扶養親族数))　　　　　　　　　　　　　　　　(＜0の場合は0)
　　　　　　　　　　　　　円　　　－　　　　　　　　　円　　　＝　　　　　　　　　円
	
住民税所得割	定額減税可能額　　　　　　　　　　　令和6年度分住民税所得割額　　　控除不足額(②)
(1万円×(本人＋扶養親族数))　　　　　　　　　　　　　　　　(＜0の場合は0)
　　　　　　　　　　　　　円　　　－　　　　　　　　　円　　　＝　　　　　　　　　円
	
調整給付金	所得税分の控除不足額(①)　　　　　　住民税所得割分の控除不足額(②)　控除不足額計(③)　　調整給付金支給額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(③を1万円単位に切上げ)
　　　　　　　　　　　　　円　　　＋　　　　　　　　　円　　　＝　　　　　　　　　円⇒　　　　　　　　万円	
　　※「令和6年分推計所得税額」欄の数値は、現時点で入手可能な令和5年所得等を基にした推計額を記載しており、令和6年分所得税額が判明した際に給付金額に不足が生じた場合は、当該不足額を　令和7年以降に追加給付予定です。
　　※令和6年中に市区町村外に転出される方又は転出された方は、本確認書が、追加給付に際して必要となることがあるため、写し(コピー)を取って大切に保管ください。
　　※各数値について重大な相違を認める場合には、相違のある部分に二重線を付して手書きで訂正するとともに、相違のあることが分かる関係書類(源泉徴収票、確定申告書、納税通知書、特別徴収税額通知書等)の写し(コピー)を添えて返送期限までに提出ください。
　　※上記の返送期限までに返信がない場合は、市区町村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
　　※本給付金を受給しない場合は、下記のチェック欄(□)にレを入れてください。
　　　【　□　私は給付金を受給しません　】
　上記記載内容に異議ありません。	※確認内容に事実誤認があり、過大な給付又は給付対象外となった場合は、給付金の返還を求める場合があります。また、意図的に虚偽の確認をした場合は、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。	

氏名		確認日	令和　　　年　　　月　　　日	連絡先電話番号		
(2)給付金の振込先口座の変更等
公金受取口座の登録がない、もしくは町より過去に給付金を受け取った口座登録がないため、下記のチェック欄(□)にレを入れた上で口座を記入ください。(口座登録がある場合でも、町外へ転出されている方は確認書により申請をお願いします。)
　　　　□　下記の口座へ振込みを希望します。
　　　　(通帳等の写しが必要。長期間入出金のない口座は記入しないでください。)
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	(フリガナ)	
				口座名義
※通帳の表記に合わせて下さい	
	.銀行　.農協
.金庫　.漁協
.信組　.信漁連
.信連	本・支店
本・支所
出張所　	1普通

2当座									
金融機関番号						店番号													
ゆうちょ銀行	通帳記号
　6桁目がある場合は※欄にご記入下さい		通帳番号
※右詰めでご記入下さい		
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1				0	※											
　　　※金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、八百津町役場町民課　調整給付金担当(0574―43―2111)までお問い合わせください。
裏面も必ずご確認ください。

　　代理人が確認する場合は、下記の【代理確認・受給を行う場合】に記入してください。
【代理確認・受給を行う場合】
代理人	(フリガナ)	本人との関係	性別	代理人生年月日	代理人現住所	
	代理人氏名					
			男
・
女	明治・大正・昭和・平成
年　　月　　日	　　　電話　　　(　　)	
	　					
上記の者を代理人と認め、	本人氏名	印　　	
　調整給付金の	確認・請求
受給
確認・請求及び受給	を委任します。
←法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。			
本人確認書類等貼付用紙(提出書類)
本人(代理人)確認書類
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、
パスポート等の写し(コピー)(いずれか1つ)
※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付	

振込先金融機関口座確認書類
(受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し)

「(2)給付金の振込先口座の変更等」へ記入した振込を希望する口座の確認書類を提出して下さい。