様式第4号(第6条の2関係)
調整給付金支給口座登録等の届出書	

　八百津町長　殿
受付印　　

　1．私は、下欄の事項に誓約・同意の上、「調整給付金」の支給を希望する口座情報を、ここに届け出ます。

　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　　(　　　　)　　　　　　

　2．新規振込先指定口座(原則、1．の届出者本人名義の口座に限る。)
　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。
　【受取口座記入欄】
金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(フリガナのみ)	
				　※「1．届出者」名義に限る。
 　※通帳の表記に合わせてください。	
	1．銀行5．農協
2．金庫6．漁協
3．信組7．信漁連
4．信連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座									
												
金融機関コード						支店コード													
ゆうちょ銀行	通帳記号
　6桁目がある場合は※欄にご記入下さい		通帳番号
※右詰めでご記入下さい		
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1				0	※											
　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『レ』を入れてください。)
□	町が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和6年10月31日までに、町が届出者に連絡・確認できない場合に調整給付金が支給されないことに同意します。	

	提出書類		
	『調整給付金支給口座登録等の届出書』(本書)
※必要事項をご記入ください。	
	『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』
※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。	
	『届出者本人確認書類の写し(コピー)』
※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し(コピー)をご用意ください。	

本人確認書類等貼付用紙
本人(代理人)確認書類
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、
パスポート等の写し(コピー)(いずれか1つ)
※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付	

振込先金融機関口座確認書類
(受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し)

「(2)給付金の振込先口座の変更等」へ記入した振込を希望する口座の確認書類を提出して下さい。