様式第1号(第7条、第１５条関係)

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書兼保育所等入所申込書（兼児童台帳）

　岐阜県加茂郡八百津町長　様		

申請に係る
小学校就学前
子ども	氏名	生年月日	4月1日時年齢	性別	
	(ふりがな)	　　　年　月　日	
　　　　　歳	
男・女

保育の希望の有無(※) 	有：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む) 	
	無：	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く)	
子どもの健康状態について	〇障がい者手帳の有無　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無
〇アレルギーの有無　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無・不明
〇その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
保護者
住所・連絡先	(住所)岐阜県加茂郡八百津町

(連絡先)１:　　　　　　　　　　　　　２:　　　　　	
(※) ・「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。(以下同じ)
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①～②に、「無」を○で囲んだ場合は①～③に必要事項を記入してください。
①	世帯の状況
区分	氏名	子どもとの続柄	生年月日	性別	勤務先又は学校名等	障がい者手帳の有無	
					勤務先又は学校等連絡先		
子どもの世帯員	(ふりがな)	　	　年　月　日	　		
有・無	
	　						
	(ふりがな)	　	　年　月　日	　		
有・無	
	　						
	(ふりがな)	　	　年　月　日	　		
有・無	
	　						
	(ふりがな)	　	年　月　日	　		
有・無	
	　						
	(ふりがな)	　	年　月　日	　		
有・無	
	　						
生活保護法の適用（有・無）	児童扶養手当の受給（有・無）	特別児童扶養手当の受給（有・無）	

②利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名
利用希望期間	　　　年　　月　　日から　□　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　  □小学校就学前まで	
利用を希望する施設(事業者)名	施設(事業者)名・希望理由	
	第1希望　　　　　　　　　　(理由)	□自宅付近　□職場付近　□通勤経路
□兄弟入所　□延長休日
□その他(　　　　　　　　　　)	
	第2希望　　　　　　　　　　(理由)	□自宅付近　□職場付近　□通勤経路
□兄弟入所　□延長休日
□その他(　　　　　　　　　　)	
	第3希望　　　　　　　　　　(理由)	□自宅付近　□職場付近　□通勤経路
□兄弟入所　□延長休日
□その他(　　　　　　　　　　)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　裏面に続きます
③保育の利用を必要とする理由等

・市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示すること。
・保育料の算定または副食費の減免確認のため、世帯員等の税務資料を閲覧すること。
・入所児童について、小学校、他の特定教育・保育施設等、地域子ども・子育て支援事業を行う者、その他の機関が所有する情報について提供し合うこと。
・保育料または副食費の収納状況について、園に情報提供または情報提供依頼することがあること。また、副食費の減免内容について、園に情報提供することがあること。
・保育料または副食費の未納がある場合は、早急に完納すること。

※保護者の就労又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
　	続柄	必要とする理由	備考	
　保育の利用を必要とする理由	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□育児休業
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□育児休業
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
家庭の状況	□ひとり親家庭　・　□左記以外	
　希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	曜日から　　　曜日まで	時から　　　　時まで	
以上のことに同意し、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る教育・保育給付認定を申請します。
また併せて保育所等の入所申込をします。

保育所へ入所できる基準
　保育所へ入所できる児童は、保護者のいずれもが、次のいずれかの事情にある場合となります。
①1月当たりの就労時間の常態が48時間以上であること。
②妊娠中であるか又は出産後間がないこと。
③疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障害を有していること。
④同居の親族(長期間入院等をしている親族を含む。) を常時介護又は看護していること。
⑤震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。
⑥求職活動(起業の準備を含む。) を継続的に行っていること。
⑦次のいずれかに該当すること。
ア　学校教育法（昭和22年法律第26号）第1条に規定する学校、同法第124条に規定する専修学校、同法第134条第1項に規定する各種学校その他これらに準ずる教育施設に在学していること。
イ　職業能力開発促進法(昭和44年法律第64号)第15条の7第3項に規定する公共職業能力開発施設において行う職業訓練若しくは同法第27条第1項に規定する職業能力開発総合大学校において行う同項に規定する指導員訓練若しくは職業訓練又は職業訓練の実施等
による特定求職者の就職の支援に関する法律(平成23年法律第47号)第4条第2項に規定する認定職業訓練その他の職業訓練を受けていること。
⑧　次のいずれかに該当すること。
ア　児童虐待の防止等に関する法律(平成12年法律第82号)第2条に規定する児童虐待を行っている又は再び行われるおそれがあると認められること。
イ　配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律(平成13年法律第31号)第1条に規定する配偶者からの暴力により小学校就学前子どもの保育を行うことが困難であると認められること(アに該当する場合を除く。)
⑨　育児休業をする場合であって、当該保護者の当該育児休業に係る子ども以外の小学校就学前子どもが特定教育・保育施設、特定地域型保育事業又は特定子ども・子育て支援施設等(以下この号において「特定教育・保育施設等」という。) を利用しており、当該育児休業の間に当該特定教育・保育施設等を引き続き利用することが必要であると認められること。
⑩　上記事情に掲げるもののほか、上記事情に類するものとして町が認める事由に該当すること。

　　年　　月　　日　保護者氏名