様式第2号（第２条関係）

受付

保育所入所申込書（兼保育児童台帳）
                 八百津町長　宛
ふりがな		生年月日	4月1日時年齢	性別	食物アレルギーの有無	持病・心身の障がい等	
入所児童名		年　　月　　日	歳	男・女	無
有(卵･乳･小麦･えび･かに･落花生･そば･その他(　　　　　　))	手帳  有・無	
入所児童の世帯員	ふりがな
氏名	 入所児童との続柄	生年月日	年齢	職業（または学年）	勤務先名・勤務先所在地・勤務先電話番号等	
			・　・	歳			
							
			・　・	歳			
							
			・　・	歳			
							
			・　・	歳			
							
			・　・	歳			
							
			・　・	歳			
							
入所希望施設名	第1希望                       保育園	（希望理由）  自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入所 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	第2希望                       保育園	（希望理由）  自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入所 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	第3希望                       保育園	（希望理由）  自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入所 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
保育の実施を希望する期間	　　　年　　月　　日 から 　□　　年　　月　　日　まで
　　　　　　　　 　　  □　小学校就学前まで	世帯員の障がい手帳（有・無）保持者氏名（　　　　　　　）	
保育の実施を必要とする理由		本人または兄弟姉妹の特別児童扶養手当（有・無）保持者氏名（　　　　）	
		生活保護法の適用（有・無）	児童扶養手当の受給（有・無）	

・保育料の算定または副食費の減免確認のため、世帯員等の税務資料を閲覧すること。
・入所児童について、小学校、他の特定教育・保育施設等、地域子ども・子育て支援事業を行う者、その他の機関が所有する情報について提供し合うこと。
・保育料または副食費の収納状況について、園に情報提供または情報提供依頼することがあること。また、副食費の減免内容について、園に情報提供することがあること。
・保育料はたは副食費の滞納がある場合は、早急に完納し、完納が困難な場合は納付に対する誓約書を提出し、一日も早い完納に努めること。
上記の事項を承諾し入所を申し込みます。
            年　　　　　　月　　　　　　日    住所   八百津町　　　　　　　　　　　　　　　　      連絡先1　　　　　　　　　　　　　　
                                                                                                    連絡先2　　　　　　　　　　　　　　
                                              氏名 （保護者） 　　　　　　　　　　　　　 　　      連絡先3　　　　　　　　　　　　　　		
	入所決定施設	保育園	
	支給認定状況	１号・２号・３号	
		標準時間・短時間	
		父（　） ・母（　）	
	入所申込の承諾	　　年　　月　　日 承諾	

　この申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ、役場にその他必要書類と一緒に提出してください。なお、その家庭から2人以上の児童が同時に入所申込みする場合は、それぞれの児童ごとに1枚の申込書用紙を用いてください。
1　この申込書は、「保育児童台帳」を兼ねますので、特にはっきりと正確に記入するとともに、よごさないようにしてください。
2　太枠の中だけ記入してください。
3　「入所児童名」の欄は、「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを丸で囲んでください。
4　「入所希望施設名」の欄は、希望する順位に従い入所希望施設を記入し、また、その施設を希望する理由を丸で囲んでください。
5　「保育の実施を希望する期間」の欄には、小学校就学前までか、小学校就学始期に達するまでの６の保育の実施を必要とする理由に該当すると見込まれる期問の範囲内で記入してください。
6　保育所へ入所できる基準は次の表に掲げるような場合で、かつ、両親以外の同居している親族等が児童の保育をできない場合に限られます。
 　※保育料・副食費の決定のために必要な書類をあわせて添付してください。
7　保育所の入所については
　 ・保育所へ入所できる基準に該当しないために入所が認められない場合
　 ・希望者が多数いるため希望する保育所へ入所できない場合
　 ・ 保育所へ入所できる基準の該当事由により保育の実施期問の希望に添えない場合がありますから、あらかじめご承知ください。
保育所へ入所できる基準
　保育所へ入所できる児童は、保護者のいずれもが、次のいずれかの事情にある場合となります。
①	1月当たりの就労時間の常態が48時間以上であること。
②	妊娠中であるか又は出産後間がないこと。
③	疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障害を有していること。
④	同居の親族(長期間入院等をしている親族を含む。) を常時介護又は看護していること。
⑤	震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。
⑥	求職活動(起業の準備を含む。) を継続的に行っていること。
⑦	次のいずれかに該当すること。
ア　学校教育法（昭和22年法律第26号）第1条に規定する学校、同法第124条に規定する専修学校、同法第134条第1項に規定する各種学校その他これらに準ずる教育施設に在学していること。
イ　職業能力開発促進法(昭和44年法律第64号)第15条の7第3項に規定する公共職業能力開発施設において行う職業訓練若しくは同法第27条第1項に規定する職業能力開発総合大学校において行う同項に規定する指導員訓練若しくは職業訓練又は職業訓練の実施等
による特定求職者の就職の支援に関する法律(平成23年法律第47号)第4条第2項に規定する認定職業訓練その他の職業訓練を受けていること。
⑧　次のいずれかに該当すること。
ア　児童虐待の防止等に関する法律(平成12年法律第82号)第2条に規定する児童虐待を行っている又は再び行われるおそれがあると認められること。
イ　配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律(平成13年法律第31号)第1条に規定する配偶者からの暴力により小学校就学前子どもの保育を行うことが困難であると認められること(アに該当する場合を除く。)
⑨	　育児休業をする場合であって、当該保護者の当該育児休業に係る子ども以外の小学校就学前子どもが特定教育・保育施設、特定地域型保育事業又は特定子ども・子育て支援施設等(以下この号において「特定教育・保育施設等」という。) を利用しており、当該育児休業の間に当該特定教育・保育施設等を引き続き利用することが必要であると認められること。
⑩　上記事情に掲げるもののほか、上記事情に類するものとして町が認める事由に該当すること。