様式第３号（第７条関係）

多子世帯病児・病後児保育利用料無償化事業補助金請求書

年　　月　　日　
八百津町長　宛
申請者（保護者）
住所		
		
氏名		
電話		
対象児童との続柄	

八百津町多子世帯病児・病後児保育利用料無償化事業実施要綱第７条の規定に基づき、次の金額を交付くださるよう請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関
（ゆうちょ銀行以外）	銀行　　信用金庫　　　　　　　　　　本店
農協　　信用組合　　　　　　　　　　支店　出張所	
	普通　当座
納税　貯蓄	口座番号								
ゆうちょ銀行	記号	番号	
														
フリガナ		
口座名義人