様式第１号（第５条関係）

多子世帯病児・病後児保育利用料無償化事業補助金申請書

年　　月　　日　
八百津町長　宛
申請者（保護者）
住所		
		
氏名		
電話		
対象児童との続柄	

八百津町多子世帯病児・病後児保育利用料無償化事業実施要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。なお、申請内容の確認のため、町が住民基本台帳法に基づく住民基本台帳情報を閲覧・調査・確認することに同意します。

児童氏名	生年月日	利用の
有無	病児・病後児保育利用施設名	利用日	利用料	
					円	
					円	
					円	
					円	
					円	
					円	
					円	
				交付申請額	円	
※利用の有無にかかわらず、保護者が扶養する全ての児童について記入すること。

添付書類　病児・病後児保育施設が発行した利用料に係る領収書