様式第７号(第９条関係)

年　　月　　日

　八百津町長　様

団 体 名　　　　 　　　　　　　　　 
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　 　　　　　　　　　 印
連 絡 先　　　　 　　　　　　　　　 

年度八百津町地域環境保全活動支援事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け八百津町指令　第　　号で交付決定のありました補助金について、八百津町地域環境保全活動支援事業補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　円
(振込先金融機関)

金融機関
（ゆうちょ銀行以外）	銀行　　信用金庫　　　　　　　　　　本店
農協　　信用組合　　　　　　　　　　支店　出張所	
	普通　当座	口座番号								
ゆうちょ銀行	記号	番号	
														
フリガナ		
口座名義人