様式第６号（第１１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

被保険者記号・番号	     　　　　　　　	
世帯主	住所	八百津町             番地	個人番号	
	
	氏名	                      	生年月日	年　　月　　日	
減額対象者	氏名	   　　　　　　　　　	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	個人番号	
   　　　	世帯主との続柄		

長期入院	    該  当  ・  非該当	
①	申請日の前１年間の入院期間（日数）	  　　    年    月    日から
                                        日間
  　　    年    月    日まで	
	入院をした保険医療機関等	名  称		
		所在地		
②	申請日の前１年間の入院期間（日数）	  　　    年    月    日から
                                        日間
  　　    年    月    日まで	
	入院をした保険医療機関等	名  称		
		所在地		
③	申請日の前１年間の入院期間（日数）	  　　    年    月    日から
                                        日間
  　　    年    月    日まで	
	入院をした保険医療機関等	名  称		
		所在地		
④	申請日の前１年間の入院期間（日数）	  　　    年    月    日から
                                        日間
  　　    年    月    日まで	
	入院をした保険医療機関等	名  称		
		所在地		
⑤	申請日の前１年間の入院期間（日数）	  　　    年    月    日から
                                        日間
  　　    年    月    日まで	
	入院をした保険医療機関等	名  称		
		所在地		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
処

理

欄	認
定
等	イ  市町村民税非課税証明書
ロ  保護申請却下通知書
ハ  公簿（                                        ）
ニ  却下（理由：                                  ）	受理番号（第        号）
交付番号（第        号）
認定等年月日
  　　   年    月    日	
	
  差額支給    有  ・  無
	
  標準負担額差額支給台帳発行番号  （第        号）