様式第1号(第8条関係)

八百津町乳児等通園支援事業（こども誰でも通園制度）利用認定申請書

　　　　　　　年　　　月　　　日
八百津町長　様
申　請　者　(保　護　者)	
住所

	
氏名

	
電話番号

	年1月1日現在の住所	

児童	ふりがな		生年月日	性別	利用を希望する期間	
	氏名		年　月　日生	　	　年　月　日　～　年　月　日／満３歳に達するまで	
児童の家族	氏名	児童との続柄	生年月日	年齢	摘要	
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八百津町乳児等通園支援事業（こども誰でも通園制度）を利用したいので、八百津町乳児等通園支援事業（こども誰でも通園制度）実施要綱第８条第１項の規定により、次のとおり申請します。　
　【誓約・同意事項】（チェック欄（□）に「✓」を入れてください。）
□	利用料負担額の減免要件の確認のため、生活保護受給の有無並びに申請者及び世帯員の市町村民税課税情報及び住所について、八百津町が公簿等により調査することに同意します。
□	本申請書について、事業実施に必要な情報について、実施事業者（委託含む）に提供することに同意します。