様式第１５号（第１７条関係）
国民健康保険　葬祭費支給申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　金　　５０,０００　円也

上記の金額を、下記により申請します。
尚、上記申請にかかる金額は、下記により支給してください。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　氏名（葬祭執行者）　　　　　　　　　　　　　　 　　 

　　　　　　死亡した被保険者の被保険者記号・番号　　　　　　　  

八百津町長　殿

口座振込

振込先金融機関名	

種別	

口座番号	

口座名義

　　　  銀　行

　　　  信用金庫　　　  支店

　　　  農　協	

普

・

当	
	
ﾌﾘｶﾞﾅ	

	

　
【申請者と口座名義人が違う場合】
　　　上記名義人の口座への振込を承諾します。
　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

	
死亡した被保険者氏名	
	
死亡年月日	
　　　年　　月　　日	

続　柄	
申請者の　　　	
死亡の原因	
　□　第三者行為（交通事故等）による
　□　その他	

葬祭執行日	
　　年　　月　　日	

 【死亡者関係事項】	

（以下、職員記載欄）	
死亡事実については、住民基本台帳で確認済		
申請者が葬祭を行う者であること確認	会葬礼状　・　埋火葬許可証		
	葬儀の領収書		
	その他（　　　　　　　　　　　　）