国民健康保険特定疾病認定申請書	
被保険者記号・番号		
認定を受けようとする被保険者の個人番号		
認定を受けようと
する被保険者の氏名		生年月日	 年　 月 　日	
医師等の意見欄	疾病の名称	１．人工透析を行う必要のある慢性腎不全
２．血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子
障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
３．抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
（HIV感染を含み厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）	
	上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。

　　　　　年　　　月　　　日
　　　　
　　　　　　所在地
医療機関の　名称
　　　  　　　　　医　師　名　　　　　　　　　　　　　

　上記のとおり特定疾病の認定を申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　世帯主
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　八百津町長　　様	
町長	副町長	課長	課長補佐	係長	主任	係	
							
様式第１０号（第１５条関係）