別記様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　減　　額
　　　　　　八百津町国民健康保険一部負担金　　免　　除　　申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徴収猶予

　　八百津町長　様

申請者  　住　　所
（世帯主）  個人番号
氏　　名　　　　　　　　　　　　

下記のとおり申請します。
	
被保険者記号番号		療養の給付を受ける被保険者		
		個人番号		
生　年　月　日	年　　月　　日	世帯主との続柄		
傷　　病　　名		発病又は負傷年月日		
療養期間（見込み）		
保険医療機関等の
所在地・名称並びに
医師等の氏名		
申　請　理　由	

世帯の状況	氏　　　名	続　柄	年　齢	職業（勤務先又は学校名）	
		世帯主