様式第２号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　生　活　状　況　申　告　書
年　　月　　日
八百津町長　様
申請者（世帯主）氏　名　　　　　　　　　　

下記のとおり世帯の生活状況について申告します。
収　入　の　状　況	収入の種類	□事業収入　　□給与収入　　□日雇収入　　□年金　　□仕送り
□その他	
	収入
月額	今月分実収入額	前月分実収入額	前々月実収入額	平均実収入額	
						
	今月分実収入額の内訳	総収入①	売上金		備考	
			手数料収入			
			農業収入			
			日雇収入			
			内職収入			
			年金収入			
			財産収入（地代等）			
			仕送り			
						
			小計			
		必要経費②	仕入（材料）代			
			交通費			
			税金等			
			社会保険料			
			家賃・地代等			
						
			小計			
		差引収入①－②			
資　産　の　状　況	現金	有
無	円	預貯金	有　無	円	負債	有　無	円	
	土地・建物		面積（延面積）	所有者	所在地	抵当権	
		宅地	有
無	㎡			有
無	
		田畑	有
無	㎡			有
無	
		山林・その他	有
無	㎡			有
無	
		建物（居住用）	有
無	㎡		無の場合
（家賃　　円）	有
無	
		建物（その他）	有
無	㎡			有
無