様式第３号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　給　与　証　明　書
年　　月　　日
八百津町長　様
事業主（雇用主）住　　所
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり証明します。
氏名	住所	
役職名及び職務内容		
	今月分
（　月分）	前月分
（　月分）	前々月分
（　月分）	賞　　与	
勤務（就労）日数	日	日	日		
支　　払　　額	基本給	円	円	円	円	
	日給（　　　日分）	円	円	円	円	
	時間給（　時間分）	円	円	円	円	
	手当	円	円	円	円	
	貸与	円	円	円	円	
		円	円	円	円	
		円	円	円	円	
		円	円	円	円	
	小計①	円	円	円	円	
控　　除　　額	所得税	円	円	円	円	
	町県民税	円	円	円	円	
	健康保険料（税）	円	円	円	円	
	年金保険料	円	円	円	円	
	雇用保険料	円	円	円	円	
		円	円	円	円	
		円	円	円	円	
		円	円	円	円	
	小計②	円	円	円	円	
差引支給額　①－②	円	円	円	円	
給与収入及びパート収入の方は、「様式第２号」の「収入の状況」の記入は不要です。
それにかわるものとして、今月（実績又は見込）及び前２箇月の給与について、事業所で証明を受けてください。