様式第８号（第１３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                              　　 　　　　　特別療養費
         　　　      　　　　国民健康保険                  支給申請書
                              　　　　　　　 療　養　費
	
被保険者
記号・番号	　	療養を受けた
被保険者
氏        名	

	世帯主
と　の
続　柄	
	
		個人番号				
傷病名	
	
療養期間
	
      　　　年    　月    　日から
   　 　　年    　月    　日まで
                  　　　　　日  間	
発病・負傷
年月日	
     　　　　年   月  　日			
診療・薬剤の支給又は手当を
受けた病院・診療所・薬局・
その他の者の名称及び所在地	

診療又は調剤に従事した医師
・歯科医師又は薬剤師の氏名	

療養の給

付を受け

ることが

できなか

った理由

１．            のため保険医療機関等
                でない医療機関で療養
                等の給付を受けた

２．            のため被保険者であることを証明するものを提示しなかった

３．生血の提供を受けた

４．あんま、マッサージの施術を受ける

５．柔道整復の施術を受ける

６．補装具を装着する

７．その他
	発病
    の原因
負傷	

	
		
傷病の経過

	
		
療養の内容

	
		療養に要し
た費用	

         　　　　   円	
		
支給金額	

          　　　　  円	
備考		

  上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
  尚、上記申請に係る代金は、下記の口座へ振込されるよう依頼します。

          年    月    日
                                  住所  加茂郡八百津町
                          世帯主
                                  氏名                             
                                 
                                  電話番号　　　　　　－　　　　－
    八百津町長  様	

	
振
込
先	
           　　 　銀　行

           　　 　信用金庫         　　　　支店

           　　 　農　協
	普

・
当	口座番号	
	
			フリガナ		
			口座名義		
　　　　　世帯主（申請者）と口座名義人が違う場合は下記に署名してください。
　　　　 上記名義人口座への振込を承諾します。　申請者（世帯主）氏名