様式第１４号（第１７条関係）
国民健康保険　出産育児一時金支給申請書

　　　次のとおり出産育児一時金の支給を申請します。
　　　尚、申請にかかる代金は下記の口座へ振込されるよう依頼します。
　　　　　金　　　　　　　　　　円也
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　世帯主　住所　　八百津町　　　　　　　　番地　　　 
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　被保険者記号・番号　　　　　　　　　　　　　
　　八百津町長　殿
振込先金融機関名	
口座種別	
口座番号	
口座名義	

　　　　　銀行

　　　　　信用金庫　　　支店
　　　　　
　農協	

　普

　・

　当

	

	

　【出生児等確認事項】
出生年月日	
　　　　年　　月　　日	
出生した子の母
（出産した被保険者）	

出生児氏名	

	
世帯主との続柄	

出産した医療機関等	
住所	

名称	

電話番号	

備考	
　死産及び妊娠中絶等の場合はその月数　　　　妊娠　　　月	

世帯主（申請者）と口座名義人が違う場合は下記に署名してください。
　　　上記名義人口座への振込を承諾します。　申請者（世帯主）氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員確認欄　　□　出生届