様式第９号（第１４条関係）
　　　　　　　　　　　移送費支給申請書	
被保険者記号・番号		
移送を受けた被保険者	住所		
	氏名		個人番号		
	生年月日	　　年　　月　　日		
付添人	住所		
	氏名		
発病又は負傷の年月日	　　年　　月　　日	移送の年月日	　　年　　月　　日	
傷病名
及び原 因		
移送の方法移送の経路		
移送に要した費用額	円	
上記のとおり移送に要した費用の額に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
尚、上記申請にかかる代金は下記の口座へ振込されるよう依頼します。
　　　年　　月　　日
　　　　　
住　所岐阜県加茂郡八百津町　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号

　　　八百津町長　　様	
振込先	　　　　　　銀行
　　　　　　信用金庫　　　　　  支店
　　　　　　農協	普
・
当	口座番号		
			フリガナ		
			口座名義		
※　添付書類　　□様式９号の２（移送を必要とする医師の意見書）　　□領収書

世帯主（申請者）と口座名義人が違う場合は下記に署名してください。
　上記名義人口座への振込を承諾します。　申請者（世帯主）氏名