様式第９号の２（第１４条関係）
　　　　　　
　　　　　　　　　　移送を必要とする医師の意見書
被保険者記号・番号		
移送を受けた被保険者	住所		
	氏名		
	生年月日				
発病又は負傷の年月日	　　年　　月　　日	移送の年月日	　　年　　月　　日	
発病及びその原因　　		
移送区間
(医療機関名）		
移送方法移送経路		
付添人氏名
（医師・看護師）		
付添人住所		
移送を必要とする理由	傷病名		
	傷病の現症		
	移送及び付添いを必要とした理由		
上記のとおり移送の必要を認めます。

年　　月　　日
　　　　　　　保険医療機関の
　　　　　　　所在地及び名称
　　　　　　　（電話番号）

　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　八百津町長　様