様式第１号（第４条関係）	クラブ受付日　　受　付　㊞
放課後児童クラブ利用申込書　　　　　　　/
　　年　　月　　日
八百津町長　様
保護者　　住　所　〒

氏　名　　  　　　　　 　　　　　
連絡先　　　 　（　　　　）　　 　
児童との続柄
八百津町放課後児童クラブを利用したいので、下記のとおり申し込みます。
利用希望
児童	（ふりがな）
氏　名	生年月日　　　　　年　　月　　日	
		小学校　 新　　年生	
利用を希望する放課後児童クラブ	八百津　・　錦津　・　和知　・　久田見　児童クラブ	
希望する利用形態	年間を通して利用する場合	利用開始日　　　　　　年　　月　１日
土曜日の利用　　　　　有　　無	
	学校休業日(長期休業)期間に限り利用する場合	学年始(4月)　・　夏季7月　・　夏季8月　・　冬季
学年末(3月)
※久田見は学年始・学年末・夏季のみ利用可	
	一時利用	利用開始日　　　　　　年　　月　１日	
利用希望児童の家族の状況（申込時点の同居家族をご記入ください。）	
（ふりがな）
氏　　名	続柄	生年月日	勤　務　先　又　は
学校（学年）	勤務先
電話番号	
				（　　）	
				（　　）	
				（　　）	
				（　　）	
				（　　）	
				（　　）	
				（　　）	
利用を希望する理由		
緊急連絡先
仕事中も連絡可能な
番号を記入	①氏名		電 話		
	②氏名		電 話		
	③氏名		電 話		
〇添付書類　就労証明書等　(保育園に提出済の場合は省略できます。)　　　　　　裏面に続く
保護者の状況	就労・就学の場合	
	父	通勤(通学)時間　　時間　　分(片道)	母	通勤(通学)時間　　時間　　分(片道)	
	祖父	通勤(通学)時間　　時間　　分(片道)	祖母	通勤(通学)時間　　時間　　分(片道)	

※祖父母は、６５歳未満の方のみご記入ください。

保護者の状況	病気・介護の場合	
	児童との続柄	父・母・祖父・祖母・他（　）	療養(介護)の場所	□自宅□病院□他(　　)	
	通院・入院の病院名	(　)	通院(介護)の状況	週・月(　　)回	
・保育園関係の添付書類として就労証明書等を提出済者
父　・　母　・　祖父　・　祖母　・　その他（　　　　　）
利用
時間	学期中	放課後　～　午後　　時　　分	主たる送迎者	　　　　　(続柄　　)	
	長期
休業中	午前　　時　　分～午後　　時　　分	主たる送迎者	　　　　　(続柄　　)	

承諾書・同意書	
①放課後児童クラブの利用料等を口座振替(一時利用は納付書)により決められた期限までに必ず納めること。
②放課後児童クラブの終了時刻までには、必ず迎えに来ること。
③出欠席の変更は必ず支援員に連絡し、無断欠席しないこと。
④送迎は保護者の責任のもとで行うこと。(保護者以外が送迎を行う場合は事前にクラブに連絡すること。)
以上の事項を厳守します。もし厳守できない場合は、クラブの利用ができなくなることを承諾します。
また、児童クラブが小学校等関係機関と利用児童に関する個人情報を共有することを同意します。

保護者氏名　　　　　　　　　　　　	

児童手当に係る放課後児童クラブ利用料等の徴収に関する申出書	
　私は、児童手当法第21条第1項の規定に基づき、八百津町長から支給を受ける児童手当の額
から、放課後児童クラブ利用料等未納分につき、町が必要と認める額を当該児童手当の支払
期日をもって支払いに充てる旨を申し出ます。なお、申出の撤回または申出内容の変更を行
わない限りにおいて本申出に基づき、児童手当から各費用の支払いに充てるものとします。
※充当の対象となる金額は子どもが複数いる場合、子ども全員分の手当てが対象となります。
父　：　　　　　　　　　　　　　　　母　：