介護保険関係各種申請書

ケアマネジャー

• 居宅サービス計画作成依頼届出書
  (pdf形式：65KB)　　(docx形式：22KB)
• 軽度者に対する福祉用具貸与の申請書類
   申請書(docx形式：21KB)　　申請書(pdf形式：91KB)
   届出書(docx形式：21KB)　　届出書(pdf形式：84KB)
   医師の所見　車いす・移動用リフト(xlsx形式：20KB)　　医師の所見　車いす・移動用リフト(pdf形式：30KB)類
   医師の所見　特殊寝台・床ずれ防止・徘徊防止(xlsx形式：28KB)
   医師の所見　特殊寝台・床ずれ防止・徘徊防止(pdf形式：41KB)　
• 認定有効期間のおおむね半数を越える短期入所サービス利用を必要とする理由書
  (pdf形式：47KB)　　(docx形式：20KB)
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書
  (pdf形式：99KB)　　(docx形式：16KB)

介護給付費　過誤関係

• 介護給付費取下依頼書
  (pdf形式：40KB)　　(xlsx形式：21KB)

住宅改修

共通書式

• 住宅改修承諾書（共通様式）
  (pdf形式：34KB)　　(doc形式：24KB)
• 相続代表人申出書（委任状）（共通様式）
  (pdf形式：31KB)　　(docx形式：14KB)

償還払い

• 住宅改修費支給申請書【償還払用】
  (pdf形式：39KB)　　(xlsx形式：18KB)

受領委任払い

• 住宅改修費受領委任払に係る委任状および同意書（様式第10号） 
  (pdf形式：58KB)　　(docx形式：17KB)
• 住宅改修費支給申請書【受領委任払用】（様式第8号） 
  (pdf形式：43KB)　　(xlsx形式：17KB)
• 住宅改修工事完了届出書　【受領委任払用】（様式第12号）
  (pdf形式：28KB)　　(xlsx形式：14KB)

 受領委任取扱事業者登録用

• 介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書様式第1号（事業者用）
  (pdf形式：29KB)　　(docx形式：19KB)
• 介護保険住宅改修費受領委任払制度に係る取扱確約書様式第2号（事業者用）
  (pdf形式：60KB)　　(docx形式：18KB)
• 介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録変更届出書様式第4号（事業者用）
  (pdf形式：29KB)　　(docx形式：18KB)
• 介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者事業（廃止・休止・再開）届出書様式第5号（事業者用）
  (pdf形式：28KB)　　(docx形式：18KB)

福祉用具購入

共通

• 福祉用具購入費支給の受領に係る申出書(相続代表人申出書)（委任状） 
  (pdf形式：32KB)　　(docx形式：14KB)

償還払い

• 福祉用具購入費支給申請書 
  (pdf形式：40KB)　　(xlsx形式：16KB)

受領委任払い

• 福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】（様式第7号）
  (pdf形式：40KB)　　(xlsx形式：18KB)
• 福祉用具購入費受領委任払に係る委任状および同意書（様式第9号） 
  (pdf形式：55KB)　　(docx形式：17KB)

その他

• 介護保険負担限度額認定申請書 
  (pdf形式：101KB)　 (docx形式：35KB)
• 送付先変更届（町税含）
  (pdf形式：29KB)　　(xlsx形式：15KB)  
• 八百津町ねたきり老人等介護用品支給申請書（紙おむつ購入）
  (pdf形式：88KB)　　(doc形式：74KB)
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 
  (pdf形式：27KB)　　(xlsx形式：16KB)
• 介護保険要介護認定申請書 
  (pdf形式：50KB)　　(xlsx形式：31KB)