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更新日:2017年12月20日

ケアマネジャー

介護給付費 過誤関係

住宅改修

共通書式

償還払い

受領委任払い

  • 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払に係る委任状および同意書(様式第10号) 
    PDF[67KB]  Word[19KB]
  • 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修工事完了届出書 【受領委任払用】(様式第12号)
    PDF[46KB]  Excel[13KB]
  • 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【受領委任払用】(様式第8号) 
    PDF[60KB]  Excel[22KB]

 受領委任取扱事業者登録用

  • 介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書様式第1号(事業者用)
    PDF[44KB]  Word[19KB]
  • 介護保険住宅改修費受領委任払制度に係る取扱確約書様式第2号(事業者用)
    PDF[73KB]  Word[18KB]
  • 介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録変更届出書様式第4号(事業者用)
    PDF[44KB]  Word[18KB]
  • 介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者事業(廃止・休止・再開)届出書様式第5号(事業者用)
    PDF[42KB]  Word[18KB]

福祉用具購入

共通

  • 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給の受領に係る申出書(相続代表人申出書)(委任状) 
    PDF[50KB]  Word[13KB]

償還払い

受領委任払い

  • 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】(様式第7号)
    PDF[59KB]  Excel[17KB]
  • 介護保険福祉用具購入費受領委任払に係る委任状および同意書(様式第9号) 
    PDF[65KB]  Word[19KB]

その他